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律师成植物人

律师作用:患者为一名律师,罹患格林巴利综合症,确诊后没有及时做气管切开,突发昏迷,吸痰不及时,气管堵塞缺氧成植物人;后续治疗在治疗中,医院多次停电呼吸机无法使用,加重缺氧。经鉴定为一级乙等医疗事故,法院判决医院败诉。

一、案件情况

12011215A医院患者门诊就医记录册

20112157:18am:突发口齿含糊,饮水呛咳1天。近期有感冒史,昨下午起有四肢发木感、乏力感,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。有大量饮酒,酒精性肝炎病史。有胃炎史。

外院N73.5%,电解质(-),ALT60u/L。头颅CT-)。双眼各方活动可,伸舌居中,咽反射(+),颈软,脑膜刺激征(-),四肢肌力Ⅴ-。双手指鼻、闭目稍差,Romberg+),双侧腱反射减退。BP155/90mmHgHR70/分,律齐。

Rx1、速尿20mg im;醒脑静+NS250ml ivgttNS250ml+丹参ivgtt2、留观,收治入院。3、暂禁食水。

10:15pmBP140/90mmHg,无明显头晕、胸闷、气急。继观。

22011216~2011926A医院住院病历:

入院记录:入院时间:20112169:15。主诉:进行性声音嘶哑、吞咽困难1天余。

现病史:患者1天前(2011214日)晚餐后出现轻度声音嘶哑、吞咽困难,伴四肢乏力、钝木感,呈手套样、袖套样分布,左右对称,无意识丧失,无头晕头痛,无睁眼困难,无视物成双,无耳鸣耳聋,无气促心悸,无二便失禁等伴随症状。休息后症状无明显改善。1天前(2011215日)晨起后患者自觉症状明显加重,发音困难,饮水呛咳较严重,书写出现困难,四肢钝木感加重。肌电图显示周围神经病变。追问病史,患者近1周来有“感冒”病史,...拟以“格林巴利综合症可能”收治入院。

本科检查:咽反射略迟钝。抬头肌力Ⅳ级。四肢肌力Ⅴ-。上下肢轻瘫试验均可见姿位性震颤。左上肢肱二头肌腱反射(+),余三肢腱反射均未引出。双侧病理征未引出。

2011216日初步诊断:格林-巴利综合症可能。

鉴别诊断:重症肌无力;低钾性麻痹。

2011217日:患者声音嘶哑、吞咽困难、四肢钝木感较前无明显好转。双侧额纹、鼻唇沟略浅。软腭抬举差,咽反射无。四肢腱反射均未引出。注意事项:注意患者有无出现呼吸困难症状,谨防病情进展加重。

2011218日:患者仍有吞咽困难、四肢钝木,诉咳痰较多,均为白稀痰。左心室仍高电压。头部MRI:左侧额叶皮层下小缺血灶,MRI未见异常征象。胸部CT增强:双肺散在细支气管炎,右肺中叶小片实变。

主任查房:目前诊断倾向于格林-巴利综合征。发病后约2周行腰穿、肌电图检查。

2011221日主任医师查房:患者仍咳痰较多,为白稀痰。

2011224日:患者咳痰较前无明显改善。双侧软腭抬举较前差,咽反射迟钝。TCD:椎基底动脉血流减慢,供血不足。肌电图+重复电刺激:周围神经广泛性损害,脱髓鞘损害为主,累及运动和感觉神经,支持GBS临床诊断。

2011228日:患者诉咳嗽咳痰增多,偶见黄脓痰。软腭抬举差,咽反射迟钝。

2011316:00:抢救记录:患者今晨3:30诉胸闷、胸前不适。当时查体气促,声音嘶哑。双肺呼吸音粗,可及痰鸣音,心率90/分,可及早搏。急予气道清理,胸闷气促症状未缓解。3:40患者突然意识丧失,大动脉搏动消失,双侧瞳孔等大,直径5mm,对光反射消失,即刻告病危,行心肺复苏、开放静脉通路、心电监护,联系气管插管,急呼血气分析。5:50患者浅昏迷。

2011319:00:患者今晨3:40神志丧失后至今仍昏迷不清。血氧饱和度91%,中度昏迷。主任分析:考虑患者格林巴利综合征累及呼吸肌可能。原因包括呼吸肌无力致痰阻滞,堵塞气管。予一级护理,气管插管,复查血气分析,抗感染。

20113111:32:昏迷。急请呼吸科会诊,双肺底可及少量啰音。会诊意见:加用安定镇静。

20113114:41:患者自早上9点至今小便10mml,予速尿。

20113210:00:患者目前仍昏迷,呼吸机、亚宁定、可达龙、安定维持中。...安定维持中未再出现四肢抽搐等癫痫样发作。

2011339:00:目前昏迷,呼吸机、安定维持中。双肺散在细湿啰音。

2011349:00:深昏迷,对光反射未及。面部轻度浮肿。予人体白蛋白脱水。

20113811:00:疑难病例讨论:主治医师:...高度怀疑格林巴利综合征,予足量足疗程静脉丙种球蛋白治疗。主任医师:...为进一步确诊,需待发病后2周左右行腰穿。目前患者昏迷考虑为抢救过程所致的缺血缺氧性脑病。

201131110:48310日痰培养提示铜绿假单胞菌感染。

201131515:00:口咽插管2周,可能出现粘膜痂皮脱落、炎性物质堵塞情况,可考虑行气管切开插管。患者家属决定暂不行气管切开。

201132112:00:脑电图监测1小时示:弥漫性重度脑电波异常。

201132312:00:气管切开术。

20119269:21:患者仍昏迷中,目前仍呼吸机辅助通气中。

长期医嘱摘:216-221日:弥可保。217日鼻饲。

截至至今患者仍处于昏迷中。

二、医院过失

1、气管切开问题

患者入院两周,根据临床及肌电图诊断为格林-巴利综合征,且有吞咽困难、四肢钝木,咳痰较多等症状,应考虑呼吸肌麻痹可能,但医方截至患者丧失意识前一直未做气管切开等相应处理。

2、关于使用安定、思诺思药物的问题

201132日病历记载“...安定维持中未再出现四肢抽搐等癫痫样发作”,但审阅送检的32日之前、之后的病程记录,并未见记载患者有抽搐等癫痫样发作的任何临床表现。因此认为医方于31日、32日临时医嘱所载安定使用情况缺乏明确的药物使用适应证。

②安定可与GABA-A受体有高度亲和力,能促进中枢神经系统抑制性递质GABA的释放,加快突触传递。常用于控制癫痫持续状态,为各类癫痫持续状态首选药物。作为抗癫痫持续状态的首选药物,需多次静脉推注或持续注入方能完全控制病情,但大量或多次推注极易出现呼吸抑制和低血压,增加抢救难度。24h用量不超过10mg。临时医嘱载:“3112:30~17:00:安定20mg泵入(5ml/h~10ml/h~15ml/h),18:55~20:30:安定20mg泵入(20ml/h),21:30安定20mg泵入(20ml/h)。320:00:安定40mg泵入(10ml/h),4:45:安定40mg泵入(10ml/h),9:00:安定40mg泵入(6ml/h),15:00:安定40mg泵入(6ml/h),23:00:安定40mg泵入(6ml/h)”,参照《ICU持续静脉泵入药物使用指南》,经计算24h安定用量已明显超过规定使用总剂量,若经进一步查证患者确实存在癫痫持续状态,则医方选择安定静脉持续泵入的方式不违反诊疗常规。但其24h用药总量明显超出药物使用说明(虽单位时间药物用量尚在允许范围之内),故此认为安定总量过大可致患者呼吸抑制等病情进一步加重,增加其苏醒的难度。另外,在持续使用安定过程中需要监测患者血清蛋白含量,因低蛋白血症时导致嗜睡难醒的不良后果。

③思诺思使用说明书明确记载:联合用药时需慎重用药;不建议与安定类神经镇静药物合并使用;对于严重呼吸功能不全者禁用该药。本案中,医方将安定与思诺思联合使用,其在药效方面存在一定“加和性”,在抑制中枢、镇静效果方面存在协同作用(即,会产生一加一大于二效应),可进一步增加苏醒的难度。 

 3、酒精性肝使用思诺思问题

患者入院后诊断为酒精性肝(提示其存在肝损害病变基础),215日外院化验血氨值89umol/L,明显高于参考值范围,提示肝功能不全,之后至228日前未对患者肝功能进一步化验,且治疗期间不可避免的使用是的肝脏负荷增加的药物,医方于228日为患者使用思诺思5mg(肝功能不全者禁用),次日凌晨即突发昏迷,考虑与该药的不良反应有一定因果关系,对此医方存在医疗过失行为。

4、关于痰液阻塞问题

319:00主任医师查房记录:“患者凌晨突发意识不清,原因可能为呼吸肌无力致痰阻滞,堵塞气管”。20113811:00:疑难病例讨论也明确记载:“目前患者昏迷考虑为抢救过程所致的缺血缺氧性脑病”。结合31日病程录“3:40意识丧失,4:05气管插管”;危重护理记录“第一页3:405:40,未见吸痰记录;第二页8:00才见吸痰,并从气管内及上腔内吸出中等量黄色粘液”,故此不能排除医方因没有及时吸痰,致患者痰液阻塞呼吸道出现呼吸困难致缺血缺氧性脑病。 

5、关于治疗过程中呼吸机使用问题

GBS的主要危险是呼吸肌麻痹,需要保持呼吸道通常。呼吸机麻痹的抢救是增加治愈率、减少病死率的关键。

据送检材料载:36日、39日、319日、329日医院停电致使呼吸机数次暂停使用,参照《医院安全用电应急预案》、《综合医院后勤保障制度》相关规定(常规要求医院双路电源供电及自备发电机,一旦一路供电线路停电检修或发生故障,则立即起用另一路电源,若两路供电电源都停电,则立即启用自备发电机供电),在患者昏迷后数次出现停电致呼吸机停用,势必会进一步加重患者脑缺血缺氧性改变或不可逆脑损害(2011321日脑电图监测1小时示弥漫性重度脑电波异常),从而增加了或难以使得患者意识恢复,对此医方存在明显的医疗过失行为。

三、处理情况

患者为一名律师,罹患格林巴利综合症,确诊后没有及时做气管切开,突发昏迷,吸痰不及时,气管堵塞缺氧成植物人;后续治疗在治疗中,医院多次停电呼吸机无法使用,加重缺氧。经鉴定为一级乙等医疗事故,法院判决医院败诉。

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